支払金口座振替依頼書
成 月 日
鳴 門 市 会 計 管 理 者 殿
振込先口座 登録につい 次 お 届け出ます
郵 便 番 号
フリガナ
住 所
フリガナ
商 号 又 名 称
フリガナ
代 表 者 氏 名 ※肩書があ 場合 肩書 記入
電 番 号
登 録 口 座
金 融 機 関 名
銀行
農協 支店 金庫
預 金 種 別 普通 当座 ⇐ 当す に○をし ください
口 座 番 号 ⇐ 右 記入
し ください
フ リ ガ ナ
口 座 名 義 人
受付課名 承 認
成 月 日
第 号
印
口座振替依頼書 申請書 | 鳴門市
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